病例报道 来曲唑诱导 6 软妊娠

数 40 年来，克罗米萘苯甲酸卤一直作为病患妊娠反常的一线病患。1961 年 Greenblatt 首先找到了克罗米萘苯甲酸卤只能正向妊娠。这种药物可以口服且价格低廉，被相当多使用，但其避免的多胎哺乳赴援相比较较更高（3%-8%），且尽管它正向妊娠的成功赴援很更高（60%-90%），但怀出产后赴援只有 10%-40%。

第 3 代醇类肾上腺素是促妊娠药物的改进型，其中应用最普遍的是来曲唑。它的主要不同之处是对皮质雌激以次受体的占用赴援较低，所以雌激以次施加压力给皮质的回授延续短时间长时间，其排单卵的概赴援较克罗米萘更高很多。再加报道中来曲唑正向妊娠怀出产后胚胎发育数最多为三胞胎，而最数 Warraich 护士在 Fertility and Sterility 公开发表了一篇 6 胎哺乳的个案报道。

该病患 32 岁，出产后 2 出产 1，有 8 年半的中度不出产后病史，多囊卵巢症候群，功能亢进性子宫出血。促性腺激以次技术水平短时间，有囊状肝细胞和子宫息肉（后予以去除）。配偶分析短时间。曾经接受过 1 个心赴援的克罗米萘病患，结果尚未浮现妊娠且副作用大，决意来院行来曲唑正向病患。

得到黄体酮做人工心赴援，前期得到 2.5 mg 来曲唑，后减至 5 mg，14 天时探测睾酮技术水平 118.5 pg/ml，探及肝细胞直径 14 mm，但很难妊娠。心赴援第 30 天批示，睾酮技术水平 78.7 pg/ml，黄体酮 0.25 ng/ml， 得出结论很难后期妊娠，随后月经如期到来。

第 2 心赴援得到来曲唑剂量加至 7.5 mg，心赴援第 12 天，B 微探及 5 个直径 14 mm 肝细胞，睾酮技术水平 208.7 pg/ml。护士建议病患不要怀出产后，因为多胎哺乳有可能更高，但病患仍希望怀出产后。在心赴援第 25 天批示见 2 个黄体，睾酮技术水平 601.7 pg/ml，黄体酮> 40 ng/ml。1 再一血清 β-hCG 超过 1904 IU/L，得出结论病患怀出产后。

出产后 7 周 B 微探及 6 个单一胎囊。出产后 12 由此可知人工将胚胎发育数减为 2 个，而在这先前有 2 个胚胎发育已经死亡。18 由此可知找到卵巢肥大，有可能由黄体酮病患避免。19 周病患浮现胎膜早破，随后 2 个胚胎发育均流出产。

在流出产 2 个月后病患再次怀出产后，要求保胎病患。随即探测β-hCG 浓度 19.5 IU/L，每周测量 hCG，调升 1299 IU/L 时 B 微检查找到 7 周大的殿内自然单胎怀出产后。后来病患在出产后中期接受了卵巢环扎动手术并在 39 周剖宫出产下一身心健康男婴。

最数，一次大样本多中心随机对照试验性对来曲唑与克罗米萘病患不出产后效果进行了对比。结果得出结论来曲唑组的妊娠赴援、怀出产后赴援和活胎赴援明显更高于克罗米萘组。4组的胎儿畸形赴援无明显区别，但来曲唑的安全性仍需要进一步试验性证明。数据分析很难对比4组在多胎哺乳赴援的差异，来曲唑组的哥哥赴援低于对照组，但对于多胞胎的病例很难进行统计。

来曲唑正向妊娠的理想剂量目前仍很难定论，数据分析结果并不标准化。在 2 mg、5 mg、7.5 mg 三种剂量下虽然妊娠比例不同，但怀出产后赴援很难明显不同。临床一般由 2.5 mg 开始，并监测妊娠情况，后可而政府减至 7.5 mg。

总的来说，来曲唑比克罗米萘更能有效病患无妊娠，因其妊娠赴援、怀出产后赴援和活胎赴援都有劣势。虽然本范例比较特殊，但仍然说明护士有必要得到病患前提的建议，并把肝细胞的 B 微监测作为一种不可或缺的临床机器以减低多胎哺乳的风险。

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编辑： 李文君