孔为民副教授：2018年新分期下宫颈癌的规范治疗

外球范围内，睾丸癌在女特质中所的患病率和死亡率位居第四位。2014年中所国女特质所患上恶特质中所，睾丸癌患病率居于第六位，死亡率位居第八位。睾丸癌总体患病率有下降态势，但每年一直有很多另行样流感，睾丸癌的病患上仍无需之前样展。FIGO（国际上妇药剂学新联盟）内科委员会在2018年重另行修定了睾丸癌的已确定，对睾丸癌的病患上产生了比较重大的直接影响。以下是睾丸癌FIGO 2018另行已确定和各期病患上设计方案。

一、睾丸癌FIGO 2018另行已确定

1.另行已确定章节

到目前为止，FIGO已确定主要是基于临床检查，而2018年，FIGO内科委员会对此展开了修定，允许MRI和临床检查结果指明已确定。和以往一样，对睾丸癌的已确定有究竟时，并不需要最少已确定。FIGO 2018修定的另行已确定如表1简述。

2.主要转变

1）病因的交叉灌注，即糖复合物灌注深达将不先参予已确定。黏膜脉管缝隙受侵也不会改变已确定，但必须标注出来，因为可能直接影响病患上计划。

2）临界值都统一归到了比较早的已确定。如糖复合物灌注深达为3mm时，FIGO 2009指明为IA1期，而FIGO 2018另行修定的已确定中所指明为IA2期。病因受限在乳腺颈，癌圹仅有径线为4cm时，FIGO 2009指明为IB1期，而FIGO 2018另行修定的已确定中所指明为IB3期。打破乳腺，侵犯上2/3，无宫旁边灌注，灌注癌癌圹仅有径线为4cm时，FIGO 2009指明为IIA1期，而FIGO 2018另行修定的已确定中所指明为IIA2期。

3）IB期癌圹大小不一另行增加有了2cm作为分界线。灌注癌糖复合物灌注深达≥5mm，癌圹仅有径线＜2cm为IB1期；2cm≤灌注癌癌圹仅有径线＜4cm为IB1期；灌注癌癌圹仅有径线≥4cm为IB3期。

4）另行增了IIIC期，仅有膀胱病因转到为IIIC1期，有腹主动脉旁边病因转到时为IIIC2期。同时增加有了r（MRI）和p（临床学）符号来明确指出将流感分在IIIC期的依据。例如：如果MRI见到膀胱病因转到，将分在IIIC1r期，而如果临床展现为膀胱病因转到，将分在IIIC1p期。使用的MRI或临床学工具要记录下来。

二、睾丸癌的病患上

1．以前期睾丸癌的病患上（IA1-IB2，IIA1）

1）以前期睾丸鳞癌的病患上

①IA1期

无必须存留怀孕另行功能时，若无黏膜脉管缝隙受侵（LVSI），且切蚀阴特质（切蚀无灌注特质病因或无HSIL）时，FIGO 2018、NCCN 2019外录用有别于睾丸锥切练成，练成后密切联系随访，同时NCCN标明了锥切时要板材切掉，要求距切蚀3mm为阴特质，切蚀阳特质时可先；大次锥切或睾丸切掉练成；若LVSI（+），病患上工具同IA2期。

不无必须存留怀孕另行功能时，若LVSI（-），FIGO 2018录用皮下之外外乳腺切掉练成；NCCN 2019录用：锥杜纳伊夫齐蚀阴特质时有切除禁忌症者观察，能切除者也；大皮下之外外乳腺切掉练成；若锥杜纳伊夫齐蚀阳特质，比较好能先次锥切回避IA2/IB1，临床为不类似增生时录用皮下之外外乳腺切掉练成，临床为癌时录用皮下之外外乳腺切掉练成或次为广泛外乳腺切掉练成+膀胱病因清除，同时可权衡；大前哨病因活检（SLN）；若LVSI（+），病患上工具同IA2期。

②IA2期

无必须存留怀孕另行功能时，FIGO 2018录用可以并不需要以下几种工具：（1）睾丸锥形切掉加有MRI（或粘液之外）膀胱病因清除练成；（2）经腹、经阴或MRI下根治特质乳腺颈切掉加有膀胱病因清除练成；NCCN 2019录用可以并不需要：1）；大睾丸锥切练成+膀胱病因清除练成（可权衡做到SLN），要求板材切掉，距切蚀3mm为阴特质；切蚀阳特质时，先次锥切或；大睾丸切掉练成；2）为广泛睾丸切掉练成+膀胱病因清除练成（可权衡做到SLN）。

不无必须存留怀孕另行功能时，若LVSI（-），FIGO 2018录用；大皮下之外外乳腺切掉练成或乳腺颈切掉练成+膀胱病因清除练成/SLN；若LVSI（+），FIGO 2018录用次为广泛外乳腺切掉练成或为广泛外乳腺切掉练成+膀胱病因清除练成；NCCN 2019录用可以并不需要：1）次为广泛外乳腺切掉练成+膀胱病因清除练成（可权衡做到SLN）；2）膀胱之外照射+后装上皮肤癌。

③IB1期

无必须存留怀孕另行功能时，FIGO 2018录用；大为广泛睾丸切掉练成+膀胱病因清除练成，当并不需要必经为广泛睾丸切掉练成时，可以首先经MRI切掉膀胱病因，然后练成中所送到冰冻临床以确定病因阴特质，之后先必经为广泛睾丸切掉练成；也可以分次切除：首先MRI下切掉膀胱病因，1时才先进必经为广泛乳腺颈切掉练成；NCCN 2019录用；大为广泛睾丸切掉练成+膀胱病因清除练成±主动脉旁边病因抽样（可权衡做到SLN）。

不无必须存留怀孕另行功能时，FIGO 2018录用；大次为广泛或为广泛外乳腺切掉练成+膀胱病因清除练成（实施为广泛外乳腺切掉练成时录用存留膀胱脑部，因为；大为广泛外乳腺切掉练成时，对自主脑部（如腹下脑部、内脏脑部和膀胱脑部丛）的损伤往往会导致排尿、排便和特质另行功能受损和练成后生活质量的恶化）；NCCN 2019录用；大为广泛外乳腺切掉练成+膀胱病因清除练成±主动脉旁边病因抽样（可权衡做到SLN）。

④IB2、IIA1期

从IB2 期开始，不录用存留怀孕另行功能。FIGO 2018录用年轻病患上者多并不需要为广泛外乳腺切掉练成+膀胱病因清除练成，年老青年人可并不需要皮肤癌；NCCN 2019录用膀胱之外照射+后装上皮肤癌（A点总剂量率≥85Gy）±值得一提的是含镍（顺镍/托镍/顺镍+5FU）治疗。

2）以前期睾丸胰脏的病患上

由于睾丸则会胰脏位置浅，且病因不带有连续特质，而除此以外中所共有中所央组织部手段对于身体状况恶化的病患率较低，因此只要病患上者并未存留怀孕另行功能的期望外建言其切掉乳腺。以前期灌注特质胰脏的这些特色更为特别是在，因而对于IA1期睾丸胰脏；大睾丸锥切不宜更为妥当，一般建言切掉乳腺。

对于存留怀孕另行功能的问题，NCCN 2019指出睾丸小细胞脑部遗传性癌、胃型胰脏和恶特质腺瘤带有高危特质且数据缺乏，不录用在这些类型中所不宜用存留怀孕另行功能的切除，其他临床类型的睾丸胰脏病患上者；大存留怀孕另行功能切除指征与睾丸鳞癌并不相同。

既往数据统计分析见到以前期睾丸胰脏的输卵管转到率有约为10%，因此睾丸胰脏的病患上者双侧输卵管要正因如此切掉。近年来数据统计分析见到年轻的以前期睾丸胰脏病患上者输卵管转到危险心理因素最主要：FIGO已确定＞IB、病因转到（LNM）、黏膜脉管缝隙受侵（LVSI）、深部糖复合物受侵、乳腺体受侵、宫旁边受侵等，因此对带有以上高危心理因素的病患上者不宜权衡；大存留输卵管的切除。

2.以前期睾丸癌练成后的借助于病患上

以前期睾丸癌练成后直接影响肾功能的高危心理因素最主要：病因转到、宫旁边转到、切蚀阳特质。以前期睾丸鳞癌练成后常有病因转到或宫旁边转到的病患上者补充膀胱之外照射+顺镍并；大放治疗，常有切蚀阳特质的病患上者补充腔内皮肤癌±膀胱之外照射。

中所危心理因素最主要（NCCN 2015另行增Sedlis新标准）：睾丸深部糖复合物受侵、黏膜脉管缝隙受侵、原样较大（≥2cm），无需补充皮肤癌±并；大治疗。NCCN 2017提出了中所危心理因素的四心理因素模型，另行增了胰脏或腺鳞癌作为中所危心理因素，最主要：≥3cm，睾丸之外1/3深部糖复合物受侵，黏膜脉管缝隙受侵，胰脏或腺鳞癌。数据统计分析明确指出了存有上述任何两个心理因素，补充皮肤癌外有益。此之外还有数据统计分析回顾特质统计分析了1223例IA2-IIA睾丸癌病患上者，其中所病圹距离切蚀≤5mm引样率有约为2%，皮肤癌可特别是在减少身体状况恶化率（12.5% vs 85.7%），未皮肤癌病患上者的身体状况恶化引样在练成后15个年初内。

3．渐进更以前睾丸癌（狭义IB3，IIA2）的病患上

1）IB3、IIA2期睾丸鳞癌的病患上

对于IB3、IIA2期的睾丸鳞癌病患上者的病患上，FIGO 2018录用正因如此膀胱之外照射+含顺镍并；大放治疗（在缺乏皮肤癌设备的地区可另行借助于治疗（NACT）后切除，但NACT会干扰练成后临床正确，比较好仅使用数据统计分析或缺乏皮肤癌设备的地区。）；NCCN 2019录用正因如此膀胱之外照射+含顺镍并；大放治疗+后装上皮肤癌，也可以权衡为广泛外乳腺切掉练成+膀胱病因清除±主动脉旁边病因抽样或膀胱之外照射+含顺镍并；大放治疗+后装上皮肤癌+借助于外乳腺切掉练成。

2）IB3、IIA2期睾丸胰脏的病患上

对于IB3、IIA2期睾丸胰脏病患上者的病患上，除此以外数据统计分析见到直接切除或并；大放治疗后借助于切除的肾功能可能要强并；大放治疗，但仍无需大幅度数据统计分析。

4.渐进更以前（同义，IIB-IVA）睾丸癌的病患上

1）IIB-IVA期睾丸鳞癌的病患上

对于IIB-IVA期的睾丸鳞癌病患上者的病患上，FIGO 2018录用膀胱之外照射+顺镍（每周40mg/m2，共有5-6个疗程）并；大放治疗+后装上皮肤癌；NCCN 2019录用MRI统计分析报告后直接值得一提的是放治疗或切掉增加病因后并；大放治疗。

2）IIB-IVA期睾丸胰脏的病患上

对于IIB-IVA期的睾丸胰脏病患上者的病患上，基本同睾丸鳞癌，正因如此并；大放治疗，多选顺镍周疗。数据统计分析证实对于IIB-IVA期的睾丸胰脏病患上者来说，并；大放治疗较比如说皮肤癌有一定优势，偏爱是对IIIB期及组织学分级G2、G3的病患上者，能够减少5年猎食率。此之外也有数据统计分析见到比如说皮肤癌的睾丸胰脏或腺鳞癌的OS＜值得一提的是睾丸鳞癌，而有趣的是当有别于以顺镍基础上的并；大放治疗设计方案病患上时，睾丸胰脏/腺鳞癌的（PFS/OS）≈值得一提的是睾丸鳞癌，明确指出治疗的增敏特质对睾丸胰脏/腺鳞癌更强。有针对胰脏皮肤癌的比较不敏感，可以通过减少放射剂量、使用图像体之外照射和图像腔内病患上和后装上皮肤癌来减少。

5.IVB期睾丸癌的病患上

1）IVB期睾丸鳞癌的病患上

对于引样主动脉旁边病因和锁骨上病因转到的IVB期睾丸鳞癌病患上者的病患上，FIGO 2018录用并；大放治疗，要强比如说治疗（都只的证据默许建立联系使用镍双而不是顺镍单独使用，尽管有很小的。顺镍可与金合欢烷、拓扑替康、5-氟尿嘧啶、吉西他滨或长春瑞滨建立联系使用）；NCCN 2019录用多病圹或不可切掉时有别于治疗或者默许病患上，病圹可切掉时1）权衡病圹切掉练成+练成中所皮肤癌；2）并；大放治疗；3）治疗。

2）IVB期睾丸胰脏的病患上

IVB期睾丸胰脏的病患上的病患上应以与鳞癌并不相同，以外身治疗和姑息特质皮肤癌都以。有数据统计分析明确指出了紫衫醇+托镍的TC设计方案直接率可达40%，也有数据统计分析录用吉西他滨+顺镍设计方案，他们认为此设计方案直接率亦较高。

6.身体状况恶化特质睾丸癌的病患上

对于中所心特质身体状况恶化的睾丸癌病患上者的病患上，FIGO 2018录用；大膀胱廓清练成或皮肤癌；对于周边内特质身体状况恶化的病患上者予以治疗和处理方式默许病患上；NCCN 2019录用对于渐进身体状况恶化，未不能接受过皮肤癌或身体状况恶化地处皮肤癌周边之外的病患上者，权衡切除切掉+空无之外照射±治疗±后装上皮肤癌；对于先前不能接受过皮肤癌的病患上者，中所心特质身体状况恶化时；大膀胱廓清练成±练成中所皮肤癌（IORT），谨慎地并不需要病圹＜2cm的病患上者；大为广泛乳腺切掉或后装上皮肤癌；非中所心特质身体状况恶化时可权衡空无之外照射±治疗或病圹切掉±IORT，或比如说治疗。

三、MRI/机械借助于睾丸癌根治练成的争论

一项确立了17项动物模型的Meta统计分析结果明确指出了，在病患上以前期睾丸癌病患上者的练成中所失血量、住院整整、练成中所及练成后并样症上都，机械借助于根治特质乳腺切掉练成要强MRI和包被，机械可作为一种安外、直接的病患上睾丸癌的工具。也有数据统计分析认为MRI切除可直接减少练成中所出血量，倡导练成后恢复，缩短住院整整，练成后并样症出现外值低。而近期在另行英格兰华尔街日报上样表的一项以前期睾丸癌患上MRI/机械借助于根治特质乳腺切掉练成与包被根治特质乳腺切掉练成的三期随机试验结果明确指出了，MRI根治特质乳腺切掉练成的身体状况恶化率较高，总体猎食率偏高。另行版NCCN最新因此提出有必要将不同切除工具的风险和益处明确告知病患上者，让病患上者参予练成式的并不需要。未来会一直无必须多中所心合作展开随机特质临床对照试验获得的大数据检验MRI、机械借助于和包被睾丸癌根治练成的。

四、靶向免疫病患上

HPV防止特质制剂（二价，氟化，九价）现已在中所国大陆香港交易所，至少可防止70%的睾丸癌，病患上特质制剂也已进入III期动物模型。

贝伐他汀，一种抗甲状腺生成药剂，建立联系治疗对身体状况恶化和转到的睾丸癌的猎食率有特别是在改善，托镍、金合欢醇和贝伐他汀建立联系不宜用是目前不宜用较多的一种病患上设计方案，但不良反不宜的引样率也相不宜增加有，对于病患上后身体状况依然重大突破的病患上者，贝伐他汀的建立联系病患上并并未改善病患上者的总猎食整整。而且对于低风险病患上者（带有非裔美国人、体能状态＞0，游离至膀胱、不能接受过皮肤癌增敏的治疗、初次病患到身体状况恶化少于1 年，这些高危心理因素中所0-1个）建立联系设计方案并未获得明显的临床得利。其他抗甲状腺生成药剂西地尼布、舒尼替尼、帕唑帕尼、拉帕替尼并未改善病患上者猎食整整，且不良反不宜引样率高。

NCCN2019最新也录用帕姆他汀可使用PD-L1阳特质或MSI-H/dMMR身体状况恶化转到睾丸癌病患上者的二线病患上，为这些病患上者的病患上带来了了了。

替奥利莫司，一种多肽抗生素靶复合物（mTOR）抑制剂，6个年初的疟疾无重大突破引样率有约28%。而且并未等于三级的不良反不宜引样。但流感数较少，仍无需大幅度数据统计分析。

酪氨酸激酶复合物抑制剂如尼妥如意他汀、吉非替尼、厄洛替尼，建立联系治疗病患上可作为一项安外且直接的病患上更以前睾丸癌的设计方案，而西妥斯人他汀建立联系顺镍都以的并；大放治疗的病患上者并并未获得比不能接受基本上放治疗病患上者更长的疟疾无重大突破期。

维利帕林（一种多聚（ADP-酪氨酸）RNA（PARP）抑制剂），WEE1 复合物抑制剂建立联系拓扑替康和顺镍病患上更以前睾丸癌的动物模型正在展开中所其它靶向药剂还在动物模型中所。

五、小结

睾丸癌的病患上还是要从防止开始，注射HPV制剂，定期展开睾丸癌的侵入性（最主要TCT、HPV），能用以前防止，以前病患，以前病患上。以前期睾丸癌治愈率较高，但更以前及身体状况恶化特质睾丸癌的肾功能仍不乏善可陈，靶向免疫病患上为我们提供了一个另行的思路，仍无必须未来会之前努力为病患上者带来更多的福音。

的有

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孔为民，男，51岁，学博士，主任医师，首都医科大学教授，博士生导师。现为首都医科大学附属天津妇产医院妇瘤科主任，转任中所国妇幼保健Association妇瘤专业委员会主任委员，中所华医学华尔街日报通讯副理事长、中所华妇药剂学华尔街日报等华尔街日报副理事长，中所国抗病毒Association内科专业委员会常委，中所华医学会该Association内科组委员，外国后装上病患上协作组委员，天津医学会内科该Association委员及天津市抗病毒Association理事等职。主要投身睾丸癌、乳腺丙型肝炎等内科恶特质的临床诊疗和科研工作，应尽国家自然科学资金、天津市科委前沿攻关等课题。