院长日记 之 新冠中风时期的各种差错提示我们人性是多么不可靠

在在在手术室和同事聊天的时候，有位心理医生感叹“新冠心脏病”时期为了加超强自我护甲，运用于“”对窗子穿过的衣裳洗净消毒的时候，因为未按照按规定稀释，结果把衣物毁坏了。

是次和氯化钠的混合成溶液，其消毒原理是次以及次与二降解碳等主导作用造成的次氯酸具有超强降解官能，可以滋生细菌和病毒。

次及次氯酸降解官能非常超强，不但可以滋生细菌和病毒，对药官能剂细胞也具有很超强的腐蚀官能，因此在运用于的时候，要按照运用于立即进行稀释，还要戴上头盔等进行护甲，避免眼睛接触，尽量减少吸入药官能剂。

所以，运用于一定要完全符合按照立即进行稀释，不这么花钱的话就不会出解决办法，感叹明书写得很明了了，但是每天还是不会有人反复地出无论如何。

我的同事是心理医生，但也不会过错，也未坦诚是去看感叹明书，看了也不一定能真是按照感叹明书去执行。类似的无论如何在日常生活当中经常不会引发，在医疗不当当中也不会引发。

毫无疑说的“我以为”

引发类似无论如何的诱因有很多，其当中的一个主要诱因是“毫无疑说”，也就是有太多的Assumption：我以为。

我以为我感叹过了

我以为我感叹明了了

我以为你说什么明了了

我也以为你不会按照我感叹的去花钱

我也以为你去花钱了

我真是以为你花钱好了

经过这么全方位的我以为，你以为结果不会和你以为的一样吗？

（页面举例：摄图网）

先为大家讲一个主人翁，这是我进修的时候遇上的一个典型的医患联系有解决办法而导致的错误和差点。

以为你不会懂得“坐浴”

有一位来自村镇的老太太因为乳腺脱垂必须开刀，牙医给了她一包过氧化氢粉剂，让她早上坐浴洗净消毒脱垂的乳腺。

结果当天早上就引发了差点，牙医未感叹明了，老太太也未忽略，实际上把一包的过氧化氢吃到慢慢地了，造成食道的导致穿孔伤。

似乎过氧化氢是用来坐浴的，不是口服的，坐浴前是必须按照一定数量用浴稀释的，牙医以为她感叹了“坐浴”老太太不会懂得的，老太太以为药官能是用来吃到的，结果就遭受英雄人物。

以为你不会懂得“里斯药官能”

现在不想到，先给大家讲一个用药官能无论如何的主人翁，这个主人翁不像前面那一个那么英雄人物官能，不过却是惊悚。

过去是一个村镇病人，心理医生开了让她回家里斯药官能病患的真菌感染。

过了一个月去找随访，心理医生说效用如何，病人讲出感叹：效用好像还行，炎症的想象有缓解，就是“药官能丸”太大，每次吃到药官能有麻烦，食道紧紧很不便！

她把里斯的药官能吃到慢慢地了，这也是典型的医患联系的解决办法，我以为……你以为……

如何保证可靠、立即又实际上的联系？

为了保证可靠，立即和实际上的联系，有很简单实际上的辅助工具。

Check back

医务人员之间的联系辅助工具：Check back。

例如在先行抢救时，心理医生对牙医感叹：注射10mg安定；牙医单调道：10mg安定，注射。这样保证不不会感叹错，也不不会说什么错。

Teach back

医患之间的联系辅助工具：Teach back。

例如如何执行过氧化氢坐浴医嘱，牙医首先要知道病征如何用浴稀释过氧化氢（1克过氧化氢配多少毫升的浴），然后如何坐浴、坐浴多久以及坐浴的旨在。

说什么完便，让病征用自己的语言来Teach back，单调一遍过氧化氢坐浴的具体内容。

这样就不不会错了，这样就可以保证联系的双向官能和合理官能。

在这次武汉“新冠心脏病”的管理过程当中，有太多的信息不粉红色、不对称、信息不合理，联系和忽略上有很多的解决办法。

未人掌握系统对、完整和合理的信息，执行过程当中有很多的不到位。

感叹过了就等于花钱过了；

花钱过了就等于花钱好了。

一错先错，小错终于酿成过错。

（页面举例：摄图网）

过错是人的天官能，我们必须有系统对全面的确保能量密度制度和体系，简约和实际上的辅助工具，反复的确认联系的可靠官能，迅速的夯实统计数据，迅速的确认使命是否是真正的获取落实。

我以为、我觉得、我记得都是不靠谱的。